从京剧大师梅葆玖去世 议被忽视的五点...

老烟台张

从京剧大师梅葆玖去世   议被忽视的五点老年人群哮喘管理

4 月 25 日，京剧表演艺术家梅葆玖先生与世长辞。在此之前，梅先生刚刚庆祝了 82 岁生日。第二天，常年为哮喘所困的梅先生突发支气管痉挛送医，在协和医院重症监护室度过 27 天后，经抢救无效逝世。在此，我们来谈谈老年人哮喘的那些事。

■被忽视的群体：老年人群的哮喘管理

哮喘是最常见的慢性疾病之一，患病率目前处于历史最高水平。来自于美国疾病控制预防中心的最新数据显示，大约 13% 的成年人曾被诊断为哮喘，8% 的成年人目前仍有哮喘。哮喘有显著的个体差异性，特定人群会出现哮喘的高患病率和较差的健康转归。

虽然老年人和一般人的哮喘患病率无显著差异，但老年人哮喘发病率和死亡率却高的惊人。举例来说，哮喘死亡率在年龄大于 65 岁的人群中是最高的，达到平均死亡率的 4 倍。此外，年龄大于 65 岁人群因哮喘门诊就诊次数也是所有年龄段中最高的。

■老年人的哮喘症状有哪些？

1、胸闷和胸痛：哮喘发作时，病人可有胸闷和胸紧的感觉。如果哮喘发作较重，时间较长，可有胸痛，可能与呼吸肌过度疲劳和拉伤有关。突发的胸痛要考虑到自发性气胸的可能。

2、喘息和呼吸困难：喘息和呼吸困难是老年人哮喘的特征性临床表现，在哮喘的先兆症状之后，出现胸闷、胸紧、气短和呼吸困难，喘息往往发作较为突然。由于老年人哮喘是小气道痉挛，会出现呼吸困难症状，吸气时间短，呼气时间长，病人感到呼气费力，但有些哮喘病人感到吸气和呼气都费力。

3、咳嗽、咳痰：咳嗽是老年人哮喘的常见症状，是由于气道的炎症和支气管痉挛引起。作为哮喘的前兆症状，一般为干咳，到哮喘发作期咳嗽和咳痰反而减轻，以喘息症状为主。在哮喘发作接近尾声时，支气管痉挛和气道狭窄减轻，大量的呼吸道分泌物需要排出，主要以夜间慢性咳嗽为主。经肺功能检查和吸入激发试验可确诊为老年性哮喘。

■老年人群哮喘治疗

制定老年哮喘患者治疗方案时需同时考虑症状控制、风险最小化、合并症影响、合并症治疗和老年人自我管理能力较差等因素。

目前老年哮喘有效药物治疗的数据较少，这是因为这类患者常被排除在大型临床研究之外。

相比年轻人，老年人中 β2 受体激动剂（如：心脏毒性）和糖皮质激素（如：皮肤瘀斑、骨质疏松症、白内障）的副作用更常见。茶碱的清除能力也出现下降。应询问老年患者其他同时服用的药物，包括滴眼液等，评估药物的相互作用。

在选择吸入装置时，应考虑关节炎、肌肉无力、视力下降和吸气量有限等因素。每次随访时都应评估吸入器使用。老年患者对复杂药物治疗方案理解有困难，应尽量避免同时使用多种吸入装置。

■哮喘急性发作期的治疗

哮喘急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。

●轻度：每日定时吸入糖皮质激素（200 ～ 500 ?g BDP），出现症状时吸入短效 β2 受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服 β2 受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200 mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。

●中度：吸入剂量一般为每日 500 ～ 1000 ?g BDP；规则吸入 β2 激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效 β2 受体激动剂。亦可加用口服 LT 拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入 β2 受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（< 60 mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。

●重度至危重度：持续雾化吸入 β2 受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服 LT 拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松（剂量见前）。待病情得到控制和缓解后（一般 3 ～ 5 天），改为口服给药。

注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当 pH 值 ＜ 7.20 时，且合并代谢性酸中毒时，应活当补碱；可给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。此外应预防下呼吸道感染等。

●关注哮喘诱因，预防哮喘发作

目前，哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明存在有与气道高反应性、IgE 调节和特应性反应相关的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。

环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔、阿司匹林等；气候变化、运动等都可能是哮喘的激发因素。

在哮喘诱因里，排首位的是呼吸道感染，超过半数的哮喘是其诱发的。第二是气温变化。第三是灰尘，如明显的雾霾天气。此外，运动、烟、花粉、动物、空调，都会诱发哮喘。关注哮喘诱因，或可避免哮喘的发作。

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